Medikamentöse Behandlungsstrategien

Wann beginnt man mit einer medikamentösen Bluthochdruckbehandlung?

Je höher der ermittelte Ausgangsblutdruck ist und desto mehr kardiovaskuläre (= das Herz-Kreislaufsystem betreffend) Risiken ein Patient hat, desto früher setzt man Medikamente zur Bluthochdruckbehandlung ein. Für die Art der Bluthochdruckbehandlung ist also nicht nur der Blutdruck verantwortlich, sondern noch andere Faktoren, die man unter dem sogenannten kardiovaskulären Risiko zusammenfasst. Darunter versteht man beispielsweise erhöhte Blutfettwerte, Rauchen, Übergewicht, bestimmte Erkrankungen usw..

Zur Risikoabschätzung kann unter anderem der PROCAM-Score herangezogen werden. Dabei werden bestimmten Blutwerten (HDL- und LDL-Cholesterin, Triglyceride) und Altersgruppen Risikopunkte zugeordnet. Ebenfalls „bepunktet“ werden das Vorliegen eines Diabetes mellitus (ja = 6 Punkte, nein = 0 Punkte), das Rauchverhalten (ja = 8 Punkte, nein = 0 Punkte), die familiäre Vorbelastung und die Blutdruckwerte. Je mehr Punkte sich addieren lassen, desto größer ist das kardiovaskuläre Risiko. Damit ist hier das Risiko gemeint, in den nächsten 10 Jahren einen Herzinfarkt zu erleiden. Die Auswertung erfolgt anhand bestimmter Tabellen (weitere und genauere Ausführungen siehe unter dem Punkt Risikobeurteilung).

Welche Therapie ist bei welchem Blut(hoch)druck angezeigt?

Die folgende Tabelle zeigt die möglichen Behandlungsstrategien an. Dabei werden sowohl der Blutdruck, als auch die kardiovaskulären Risiken miteinbezogen.

Mit kardiovaskulärem Risiko meint man in der zugrunde gelegten Risikodarstellung (siehe Abschnitt Risikoabschätzung) folgende Ereignisse, die in den nächsten 10 Jahren eintreten:

• kardiovaskulär bedingter Tod
• Herzinfarkt
• nicht tödlicher Schlaganfall

Mit dem Wort „Risiko“ ist folgendes gemeint:

• durchschnittlich: Es besteht ein Risiko wie in der Allgemeinbevölkerung.
• niedrig: Das Risiko liegt unter 15 Prozent.
• mittel: Das Risiko beträgt 15 bis 20 Prozent.
• hoch: Es besteht ein Risiko von 20 bis 30 Prozent.
• sehr hoch: Das Risiko übersteigt 30 Prozent.

Nach diesen wissenschaftlichen Richtlinien sollte man auch schon bei einem hochnormalen Blutdruck (130 – 139/85- 89 mmHg) und drei Risikofaktoren, wie erhöhten Blutfettwerten, Übergewicht und Rauchen, ein Bluthochdruckmedikament bekommen. Natürlich ist auch hier die Änderung der Lebensweise wichtig!

Welche Patientengruppen sollten besonders kosequent therapiert werden?

Besonders konsequent sollten folgende Patientengruppen behandelt werden:

• Junge Patienten bis zu einem Alter von 40 Jahren;
• Patienten mit begleitenden Gefäßrisiken, also bsp. Raucher, Diabetiker und Menschen, die unter erhöhten Blutfettwerten leiden.
• Patienten, die begleitend Herz- und Nierenerkrankungen oder Erkrankungen im Bereich der Hirngefäße aufweisen.
• Menschen, die eine Linksherzvergrößerung haben.
• Personen, bei denen in der Familiengeschichte Bluthochdruck bedingte Erkrankungen (Schlaganfall, Herzinfarkt usw.) vorkommen.

Ziel ist eine zuverlässige Senkung des Blutdrucks auf Werte unter 140/90 mmHg. Dies gilt für Patienten, die keine der folgenden Begleiterkrankungen haben.

Bei Diabetikern, die gleichzeitig unter Bluthochdruck leiden, und Patienten mit einem hohen bzw. sehr hohen kardiovaskulären Risiko liegt der Zielwert bei 130/80 mmHg.

Bei Hypertonikern, die an einer Nierenschwäche leiden und übermäßig Protein im Urin aufweisen (= Proteinurie mit über einem Gramm pro Tag) liegt der Zielwert sogar bei 125/75 mmHg.

Bis 2004 war das sogenannte Stufenschema in der Bluthochdrucktherapie gültig. Dabei wurde die Behandlung mit einem Medikament begonnen (Monotherapie). Nur bei unzureichender Blutdrucksenkung wurde als 2. Stufe eine Kombinationstherapie (= Behandlung mit zwei oder mehreren blutdrucksenkenden Mitteln) verordnet.

Heutzutage geht man etwas flexibler vor. Die fünf Medikamentengruppen - Diuretika, Betablocker, Angiotensin-II-Antagonisten, ACE-Hemmer und Kalziumantagonisten - werden als gleichrangig angesehen und als Pentagramm (= fünfeckiger Stern) dargestellt, wobei die einzelnen Mittel die Ecken bilden. Die Verbindungen zwischen den Medikamentengruppen stellen ihre Kombinationsmöglichkeiten dar. Dabei unterscheidet man zwischen „Kombination sehr sinnvoll“ und „Kombination möglich“. Die Auswahl der Mittel erfolgt individuell nach Alter und gegebenenfalls nach vorliegenden Begleiterkrankungen (bsp. Diabetes, Niereninsuffizienz, Asthma, Herzkrankheiten).

Kombinationstherapien werden wesentlich früher eingesetzt als bei der Stufentherapie, bevorzugt wird die Kombination aus einem Betablocker und einem Diuretikum. Allerdings sollte diese Kombination nicht beim metabolischen Syndrom, einer Neigung zu Diabetes oder bei bestehender Diabetes angewendet werden.

Weitere mögliche „sehr sinnvolle Kombinationen“ sind:

• Diuretikum + Kalziumantagonist
• Diuretikum + ACE-Hemmer
• Diuretikum + Angiotensin-II-Antagonist
• Kalziumantagonist (nur für manche Präparate sinnvoll -> Dihydropyridine) + Betablocker
• Kalziumantagonist + ACE-Hemmer
• Kalziumantagonist und Angiotensin-II-Antagonist.

Als „mögliche Kombinationen“ werden folgende angesehen:

• ACE-Hemmer + Betablocker
• ACE-Hemmer + Angiotensin-II-Antagonist
• Angiotensin-II-Antagonist + Beta-Blocker

Reicht eine Zweierkombination nicht aus, um den Blutdruck in den Griff zu bekommen (selten), so werden auch drei oder noch mehr Medikamente kombiniert. Mögliche Kombinationen sind:

• Diuretikum + Betablocker + Vasodilatator
• Diuretikum + ACE-Hemmer oder Angiotensin-II-Antagonist + Kalziumantagonist
• Diuretikum + Antisympathikotonikum + Vasodilatator

med. Redaktion Dr. med. Werner Kellner
Aktualisierung 26.11.2009